〔有料職業紹介事業〕
－新規許可申請－
◎提出様式
◎添付書類
※既に労働者派遣事業の許可を取得している、もしくは同時に労働者派遣事業の許可申請を行う
事業主は、変更がない限り①～④及び⑧～⑩は添付を省略できます。
※複数事業所を同時申請する場合、⑤～⑦及び⑪～⑭は事業所ごとに用意して下さい。
※上記書類の内容によっては、補足資料を追加でお願いする場合があります。
※マイナンバー（個人番号）が記載されている住民票を取った場合には、番号が分からないように
黒塗りしてからご提出下さい。
◎確認書類
※事業目的が確認できれば、会社案内やホームページを印刷したもの等でも結構です。
提 出 部 数
原本 コピー
有料職業紹介事業許可申請書 （様式第１号） [第１面～第２面] １ ２
有料職業紹介事業計画書 （様式第２号）
※複数事業所を同時申請する場合、事業所ごとに作成
１ ２
届出制手数料届出書（様式第３号）（届出制手数料を選択した場合に限る） ※手数料は｢上限制手数料｣又は｢届出制手数料｣のいずれかを選択
１ ２
有料職業紹介事業取扱職種範囲等届出書 （様式第６号） [第１面・第２面]
（職種・地域を定めて届け出る場合、若者雇用促進法第１１条に基づき公共職業安定所が 不受理とすることができる求人者からの学校卒業見込者等を条件とした求人を取り扱わな い旨の届出をする場合に限る）
１ ２
①
定款又は寄附行為
（内容に変更がある場合には株主総会議事録も添付）
２
(２)
② 登記簿謄本（履歴事項全部証明書） １ １
③
代表者・役員の住民票（本籍地の記載は必須・マイナンバーは省略のもの） ※非常勤、社外、監査役等を含む登記簿謄本に記載されている全員分が必要 ※家族分は不要
１ １
④
代表者・役員の履歴書 ～履歴書の記載例(法人役員)～
※非常勤、社外、監査役等を含む登記簿謄本に記載されている全員分が必要 ※本人の署名または認印が必要（写真は不要）
※｢氏名｣､｢生年月日｣､｢住所｣､｢最終学歴｣､｢職歴｣､｢賞罰の有無｣を記載 （職歴は｢入社･退社の年月｣､｢役員の就任･退任の年月｣を明記し、空白期間の
ないように詳細(例：求職活動、法人設立準備等)に記入）
１ １
⑤
職業紹介責任者の住民票（本籍地の記載は必須・マイナンバーは省略のもの）
※役員が兼務する場合は不要 ※家族分は不要
１ １
⑥
職業紹介責任者の履歴書 ～履歴書の記載例(職業紹介責任者)～
※役員が兼務する場合は不要
※本人の署名または認印が必要（写真は不要）
※｢氏名｣､｢生年月日｣､｢住所｣､｢最終学歴｣､｢職歴｣､｢賞罰の有無｣を記載 （職歴は｢入社･退社の年月｣､｢役員の就任･退任の年月｣を明記し、空白期間の
ないように詳細(例：求職活動、法人設立準備等)に記入）
１ １
⑦ 職業紹介責任者講習会受講証明書（コピー） ２
⑧ 最近の事業年度に係る貸借対照表・損益計算書・株主資本等変動計算書 ２
⑨ 法人税の納税申告書（別表１(税務署の受付が確認できるもの)、別表４） ２
⑩ 法人税の納税証明書（その２ 所得金額用） １ １
⑪
事業所の賃貸借契約書
（転貸借契約の場合は「原契約書」「転貸借契約書」「所有者の承諾書」） 自己所有の場合は不動産登記簿謄本（建物の登記事項証明書） １
２
１
⑫
手数料表
※選択した手数料に応じた手数料表を作成
１ １
⑬ 個人情報適正管理規程 １ １
⑭
業務の運営に関する規程
※取扱職種・地域の限定、手数料の設定等、その内容に応じて作成
１ １
① 事業所のレイアウト図
◎手数料等
収入印紙 ５万円 ※郵便局などで購入（複数事業所を同時申請する場合、２事業所目からは１事業所につき１万８千円を加算）
登録免許税 ９万円（領収証書の原本が必要）
※登録免許税は、国税の収納機関である日本銀行、日本銀行歳入代理店（銀行等や郵便局）又は
都道府県労働局の所在地を管轄する税務署に現金で納付してください（国税通則法第 34 条）。 ※栃木労働局に許可申請をする場合は、宇都宮税務署のみとなります。
